Konsultacja Kosmetologiczna Premium

1. Imię *

2. Wiek *

3. Adres e-mail *

4. Typ cery ustalony z kosmetologiem *

5. Opisz swoją pielęgnację rano i wieczorem. Podaj dokładną nazwę i markę produktu wraz z jego składem INCI. Produkty bez załączonego składu nie zostaną uwzględnione przy układaniu pielęgnacji. *

	NAZWA	SKŁAD	JAK DŁUGO STOSUJESZ TEN PRODUKT? JAKIE SĄ TWOJE ODCZUCIA WZGLĘDEM NIEGO - PRZYPADŁ CI DO GUSTU, A MOŻE NIE SPEŁNIŁ TWOICH OCZEKIWAŃ? CO SPRAWIŁO, ŻE TAK SIĘ STAŁO?	STAN PRODUKU, NP. ZAMKNIĘTY, DOPIERO OTWARTY, UŻYTY KILKA RAZY, JUŻ SIĘ KOŃCZY, SKOŃCZYŁ SIĘ
PŁYN MICELARNY / OLEJEK DO DEMAKIJAŻU
ŻEL / PIANKA MYJĄCA
TONIK / HYDROLAT
SERUM
KREM DO TWARZY
KREM SPF
KREM POD OCZY
MASECZKA / PEELING
INNE (np. akcesoria, oleje)

Przykład:

	NAZWA	SKŁAD	JAK DŁUGO STOSUJESZ TEN PRODUKT? JAKIE SĄ TWOJE ODCZUCIA WZGLĘDEM NIEGO - PRZYPADŁ CI DO GUSTU, A MOŻE NIE SPEŁNIŁ TWOICH OCZEKIWAŃ? CO SPRAWIŁO, ŻE TAK SIĘ STAŁO?	STAN PRODUKU, NP. ZAMKNIĘTY, DOPIERO OTWARTY, UŻYTY KILKA RAZY, JUŻ SIĘ KOŃCZY, SKOŃCZYŁ SIĘ
ŻEL / PIANKA MYJĄCA	Resibo - Naturalny żel myjący do twarzy z ekstraktem z brzoskwini	Aqua (water), Aloe Barbadensis Leaf Water, Glycerin, Cucumis Sativus (Cucumber) Fruit Extract, Sodium Hyaluronate, Polianthes Tuberosa Extract, Aloe Barbadensis Leaf Juice Powder, Amorphophallus Konjac Root Powder, Sodium Levulinate, Sodium Dehydroacetate, Potassium Sorbate, Sodium Anisate, Citric Acid, Sodium Benzoate.	Stosuję ten żel od 5 tygodni. Odpowiada mi jego konsystencja i to, że nie powoduje ściągniecia skóry po umyciu	Mam jeszcze połowę produktu. Gdy się skończy, chciałabym go zamienić na żel o większej pojemności.

6. Czy po zmodyfikowaniu pielęgnacji zaszły zmiany w kondycji Twojej skóry? Jeśli tak, to jakie? (poprawa nawilżenia, wyrównanie kolorytu skóry, zmniejszona ilość stanów zapalnych lub zaskórników itp.) *

7. Nad czym chcesz teraz popracować? Być może poprzedni problem udało się zażegnać, ale pojawił się nowy albo zmieniła się pora roku, a wraz z nią potrzeby Twojej skóry? *

8. Czy korzystasz z usług gabinetu kosmetologicznego? Jeśli tak, to jakim zabiegom się poddajesz i jak często? Napisz, kiedy był ostatni zabieg oraz czy planujesz kolejny. *

9. Czy od czasów ostatniej konsultacji została podjęta przez Ciebie kuracja dermatologiczna pod okiem lekarza lub ją kontynuujesz? Jeśli tak, to opisz swój schemat leczenia oraz leki, które zażywasz. *

10. Dodatkowe informacje

Jestem w ciąży

Karmię piersią

Jestem w trakcie leczenia onkologicznego

Mam niedoczynność tarczycy

Mam nadczynność tarczycy

Mam cukrzycę

Mam celiakię

Przyjmuję antykoncepcję hormonalną

11. Czy chcesz dodać jakiś składnik albo produkt do Twojej pielęgnacji? Może jakaś nowość w naszym sklepie Cię zainteresowała? *

13. Dołącz aktualne zdjęcia fragmentów swojej skóry (nos, czoło, broda policzek) najlepiej w dobrej jakości i w dziennym świetle, bez makijażu *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w przedmiotowej ankiecie przez Cosibella sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Jutrzenki 177, 02-231 Warszawa, do celów kontrolowania skuteczności wykonanej usługi konsultacji kosmetologicznej tj. możliwości analizy w czasie zastosowanych porad kosmetologicznych oraz udzielania dalszych porad i odpowiedzi na moje pytania. Zostałem poinformowany, że w dowolnym momencie mogę wycofać zgodę, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych przed jej wycofaniem oraz że w celu wycofania niniejszej zgody na przetwarzanie danych należy wysłać maila na adres kosmetolog@cosibella.pl. Zostałem poinformowany, że wyrażenie zgody jest całkowicie dobrowolne.

Oświadczam również, że zapoznałem się z Polityką prywatności i Regulaminem konsultacji kosmetologicznych i je akceptuję. *

Zaznacz wszystkie pola

Klucz do tego formularza został już wykorzystany.

Pozdrawiamy Sklep Cosibella.pl.

Dziękujemy Ci za wypełnienie formularza.

Nasz kosmetolog skontaktuje się z Tobą wkrótce.